Kävlinge kommun anmälde händelsen till Ivo. (Genrebild).

Kävlinge kommun anmälde händelsen till Ivo. (Genrebild). Foto: Arkiv

Patient fick dubbel dos av morfinplåster

Riskerade att leda till allvarlig vårdskada

KÄVLINGE.

En patient inom hemvården fick felaktigt en dubbel dos av morfinplåster. Missen gjorde att patienten riskerade att utsättas för en allvarlig vårdskada och kommunen anmälde händelsen till Ivo.

Av
John Nordh

Patienten hade under en lång tid fått morfinplåster. I juli förra året höjdes dosen men eftersom patienten fortfarande hade kvar det tidigare ordinerade läkemedlet skulle det ges i dubbel tills det var slut. Ingen ny ordinationshandling skrevs ut, istället antecknades förändringen på den tidigare handlingen.

När morfinplåster med den nya styrkan beställdes hem kontrollerades inte ordinationshandlingen eller signeringsverktyget eftersom beställningen gjordes av en annan sjuksköterska. När läkemedlet gavs till patienten gjordes heller inte någon kontroll mot originalförpackningen och ordinationshandlingen. Detta ledde till att ingen uppmärksammade att läkemedlet som fanns i patientens hem hade dubbel styrka än vad som stod på ordinationshandlingen.

Enligt Kävlinge kommuns anmälan till Inspektionen för vård- och omsorg, Ivo, riskerade missen att få negativa konsekvenser för patientens andning och allmäntillstånd. Men enligt anmälan fick patienten inga bestående men av händelsen.

För att se till att det inte händer igen ska Kävlinge kommun nu bland annat genomföra en förändring av sina processer och rutiner. Senast den sista mars ska åtgärderna vara vidtagna.

Publicerad 11 January 2019 06:00